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保防教育專文

109年1月份保防教育專文-強化危安預警,有效機先防處

保防安全處-戈正平上稿日期:109/01/02



壹、前言
國防部長嚴德發先生日前主持「國軍108年年終巡迴軍紀檢討會」強調,榮譽是軍人第一使命,而國軍榮譽及優質形象建立不易,唯有專業精實的鋼鐵勁旅才能贏得國人得信賴。因此各級部隊應做好風險管理,落實執行風險辨識、風險分析、風險評量與風險處理等步驟,以消弭單位潛存危安因子,因此各單位應透過相關規定、技令執行各項標準作業程序,落實執行督管防險措施,進而防止可能肇生的憾事。


貳、案例檢討與分析
英國曼徹斯特大學教授詹姆士·雷森(James Reason)提出的「瑞士起司理論」(Swiss Cheese Model)指出,在起司的製造與發酵過程中,總會自然產生小孔洞,正常狀況下,多片起司重疊在一起,由於空洞位置不同,光線將透不過,但在特殊情況下,若空洞剛好連成一直線,光線就會輕易穿透,我們亦可將這些空洞引申成危安罅隙,不同片的起司正如風險管理中不同層級的安全防護措施。部隊任務繁瑣龐雜,單憑少數幹部執行難免有所疏漏,但是透過一層層的管控與節制,就能防止錯誤發生。但若忽視管控機制,使督管的環節同時錯漏,肇生的災害恐無法想像。換言之,在部隊中如果能增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生,就能提高意外事件被阻擋下來的機會;因此,每位官兵都要在各自的崗位發揮功能,有效層層阻擋危安事件的發生,特援引相關案例,供各級參考與省思:
一、士兵心緒失衡,致生違常行舉
○軍○旅○營○二兵疑因家庭因素心緒失衡,疑在營區寢室燃燒棉被,經單位人員察覺異味,即當場撲滅火勢,嗣後消防隊亦到場協處,並將該兵送往三軍總醫院醫治,所幸單位人員及時應處,未造成人員裝備傷損。 二、未依程序作業,肇生安全罅隙
○軍○旅○上兵,執行伙房食勤作業,未依程序使用蒸氣爐灶,致點火後產生閃燃現象,造成臉及手部一度灼傷,已由單位緊急送醫救治,雖無生命危險但仍造成人員裝備嚴重傷損。
三、未遵訓練紀律,輕忽作業要領
○軍○部○下士,於營區實施「機動數位微波開設」課目,手持長木柄榔頭敲擊地樁時,因輕忽操作程序,不慎造成右手食指遭榔頭及地樁夾傷右手食指第一指節開放性骨折,並由單位緊急送醫救治。
四、駕駛操作不慎,防險觀念不足
○軍○部○上兵擔任採買駕駛,駕3.5噸載重車,於前往國軍副食供應站途中,疑因變換車道不當,行車未注意車輛周遭狀況,與同向自小客車發生擦撞,雖未造成人員傷亡,惟駕駛未建立「防衛駕駛觀念」,仍嚴重影響行車安全。


參、國軍官兵應有的體認與作為
「安全是一切的基礎」,沒有安全就沒有一切,從上述違失案例可見,倘單位幹部依「程序、步驟、要領」執行各項工作,並貫徹「反情報責任制度」與落實「安全責任區」巡查,即能發掘危安徵候,掌握先機預處。爰此,全體官兵應有下列認知與作為:
一、加強營區巡查,提高官兵敏感度
各級幹部應加強營區巡管維護工作,落實走動式管理,勤走營區頂樓、庫房、空置營舍或軍械、油、彈庫等易生安全罅隙處所,發掘危安潛因,尤其在官兵執行高風險性工作或訓練時,應於作業直前,確實下達安全規定並對操作裝備實施安全檢查,確保裝備及人員安全;另強化深植官兵安全警覺,並期勉發揮同袍情誼,覺察單位同仁行舉異常、心緒失衡,主動關懷同儕身心狀況,並將違常徵候回報幹部適處,消弭危安於無形。
二、強化狀況掌握,落實安全回報
部隊精實的戰力奠基在軍事安全的基礎上,各級幹部應透過嚴密的檢管作為,降低單位危安因素,提昇官兵保防安全警覺,主動發掘單位潛存危安徵候;另依據「國軍安全狀況掌握、反映與處理實施規定」不論是重大安全狀況或是一般安全狀況,均已明確律定回報時限,各級單位務必於時限內完成初報及續報作業,俾利上級提供必要協助適處。
三、恪遵作業程序,妥善教育訓練
各級執行各項訓練及作業時,應落實風險管控作為,要求幹部做到「事前任務提示,全程督導掌握」要求;另分析訓練失慎案件,肇因多屬「幹部對相關規定不熟」及「未遵守準則、技令及標準作業程序」所致。鑑此,各級應嚴整工作紀律,不得藉任何理由省略、簡併操作程序,避免肇生傷損情事。
四、落實勤前教育,深化風險意識
檢討近期軍車車禍案例,多為「操作不慎」及「行車教育觀念不足」等所致;鑑此,各單位務必落實實施勤前教育,針對各項任務內容、天候因素及運送路線等內容,作為安全注意宣導,並檢查駕駛狀況,以維周全。


肆、結語
從本文案例可悉,各單位所肇生的危安事件,歸咎肇因往往係單位未依「程序、步驟、要領」執行工作,顯見「意外常是一連串的錯誤與疏失造成的」,面對部隊各項看似日常卻蘊藏著高危險性的工作,應妥採相應防險作為,落實複式檢查,以掌握危安徵候預處。美國著名企業家華倫·巴菲特(Warren Buffet)曾提出,在面對危機的四項步驟:「界定危機、評量危機、解決危機、控制危機」,辨識風險的各種來源與後果,仔細評估與分析單位內部最脆弱的環節,進而防範危機、管理危機、轉化危機,以務實、主動的態度處遇各項危安因素,使部隊安全工作從「防微杜漸」走向「弭患無形」,,以維護部隊整體安全。

更新日期:109/4/29  點閱次數:125
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